Valoración de los Pacientes con Dolor Cervical

VALORACIÓN DE LOS PACIENTES CON DOLOR CERVICAL Donald R. Gore, MD [Medscape Orthopaedics & Sports Medicine 5(4), 2001. Medscape, Inc.] Abstract La prevalencia del dolor cervical de origen no traumático en los Estados Unidos es del 10%. El origen anatómico puede ser miofascial, ligamentoso, óseo, neurológico, cutáneo o visceral. Entre sus causas se encuentran: la compresión de estructuras neurológicas; procesos inflamatorios, neoplásicos, infecciosos o degenerativos así como la disrupción de los tejidos por un traumatismo. Debe determinarse su localización exacta y describir las características específicas del dolor, incluyendo su severidad, si es contínuo o intermitente, cómo se modifica con la actividad y la posición del cuerpo, y su descripción subjetiva por parte del paciente. La exploración física consta de inspección, palpación y valoración de la sensibilidad, rango de movimiento, fuerza y reflejos. Introducción Aunque el dolor lumbar es la afección más frecuente de la columna, el dolor cervical también es visto con frecuencia por los médicos de atención primaria y otros profesionales sanitarios que tratan problemas musculoesqueléticos. Las raíces nerviosas cervicales C5, C6 y C7 son las que se ven comprometidas con mayor frecuencia y su afectación produce signos y síntomas característicos en las extremidades superiores. La prevalencia del dolor cervical de origen no traumático en los USA es del 10%. Este artículo trata sobre la evaluación clínica y el diagnóstico del dolor cervical en el paciente adulto. El dolor de cuello en los niños en ausencia de traumatismo es raro y cuando se presenta las consideraciones diagnósticas difieren respecto a los pacientes adultos. Por tanto, no se discutirá aquí. Etiología El dolor puede estar originado por patología en la columna cervical (primario) o puede ser referido desde otras partes del cuerpo (secundario). Como en el dolor de cualquier otra localización, el origen anatómico puede ser miofascial, ligamentoso, óseo, neurológico, cutáneo o visceral. La causa puede ser la compresión de estructuras neurológicas; procesos inflamatorios, neoplásicos, infecciosos o degenerativos; o la disrupción de los tejidos secundaria a un traumatismo. El dolor es una sensación subjetiva causada por un estímulo nocivo que actúa sobre el sistema nervioso. En el caso del dolor cervical primario, el estímulo nocivo afecta a las terminaciones nerviosas que se encuentran en las estructuras del soporte del esqueleto cervical. Éstas incluyen: los músculos y sus inserciones, las cápsulas articulares fibrosas de las articulaciones interapofisarias, y la cápsula fibrosa de las articulaciones intervertebrales, que recibe el nombre de anillo fibroso. El compromiso directo de las estructuras neurales también puede ser la causa del dolor. Una radiculopatía cervical se expresa como dolor en la distribución de un nervio cervical y es el resultado de cualquier proceso que comprima o irrita el nervio. Las causas más comunes son las protrusiones del disco intervertebral u osteofitos en el agujero de conjunción a través del cual el nervio abandona el canal raquídeo (Fig. 1). La médula espinal en sí misma es insensible, pero su cubierta dural tiene terminaciones nerviosas libres que probablemente sean capaces de recoger estímulos dolorosos, si bien las mielopatías cervicales compresivas son en general relativamente indoloras. La cadena simpática cervical se localiza justo por delante de los músculos flexores paraespinales en ambos lados del cuello y algunos investigadores sugieren que puede ser causa de cefaleas en presencia de patología; aunque esto aún no se ha comprobado.[2] Figura 1A. Imagen de RMN en T-1. Gran protusión discal lateral en el segmento C5-C6 (flecha) que provoca dolor radicular Figura 1B. Osteofitos en C5-C6 originados en las articulaciones uncovertebrales que producen compromiso del agujero de conjunción y dolor radicular. Historia Clínica La historia se obtiene de manera estándar, con el paciente sentado y completamente vestido delante del médico. El examinador debe investigar el comienzo, la duración y la relación de los síntomas con traumatismos y actividades. Debe determinarse la localización exacta y las características específicas del dolor, incluyendo su severidad, si es constante o intermitente, cómo se modifica con las actividades y la posición del cuerpo y una descripción subjetiva por parte del paciente de cómo siente el dolor (quemante, lacerante, sordo, etc.). Debemos hacer preguntas específicas sobre cualquier síntoma asociado como acorchamiento, atrapamiento, debilidad, cambios en la coordinación y de la función intestinal y vesical. Se recoge información sobre síntomas sistémicos, dolor en otras zonas del organismo y enfermedades concomintantes. La historia clínica se completa con la obtención de información sobre el estilo de vida del paciente, consumo de tabaco, alcohol o drogas, situación familiar, actividad laboral y la posibilidad de ganancia secundaria asociada a la lesión. Exploración Física Se realiza un examen musculoesquelético para evaluar el dolor cervical. Como cualquier exploración física comienza con la inspección y la palpación. Se exploran los pares craneales. Después el examinador determina el rango de movimientos (ROM) del cuello y las extremidades y procede a la valoración de la sensibilidad, la comprobación de la fuerza muscular y la búsqueda de reflejos normales y anormales. El equipo necesario incluye el martillo de reflejos, un imperdible, y un rotulador. El martillo de reflejos debe ser pesado en su extremo y con la longitud suficiente para poder aplicar un golpe seco al tendón. La valoración de la sensibilidad y la distribución de cualquier déficit sensorial puede hacerse con un simple imperdible, que debe ser lo suficientemente afilado para realizar la exploración pero no lo suficiente para atravesar la piel. Un imperdible tiene además un extremo romo que permite explorar la sensibilidad táctil. Inspección El examinador observa en primer lugar la marcha del paciente. Esto puede hacerse cuando el paciente entra en la sala. Si se aprecia un patrón de marcha anormal, se requiere una observación adicional con el paciente desnudo. Se consigna y describe cualquier anomalía. El siguiente paso en la observación es buscar lesiones cutáneas describiendo sus características y distribución. El médico debe apreciar cualquier atrofia muscular y la presencia de fasciculaciones y, si cualquiera de ellas o las dos están presentes, describir su localización exacta y los músculos específicos que están afectados. Finalmente, se valoran características faciales inusuales, la posición de la cabeza, movimientos involuntarios y deformidades del cuello o del resto del cuerpo. Observar los ojos del paciente buscando especialmente caída de los párpados, contracciones pupilares anormales o asimetrías faciales. Palpación La palpación permite buscar puntos dolorosos. Si éstos existen, debe registrarse su localización exacta y la cantidad de presión necesaria para provocar el dolor. Debe observarse además la respuesta no verbal del paciente a la palpación, como gestos de retirada o muecas dolorosas. Exploración de la Sensibilidad El objetivo de la exploración sensitiva inicial es apreciar si la sensibilidad está alterada de alguna forma. El examinador determina la capacidad del paciente para apreciar estímulos dolorosos y táctiles y cambios de temperatura. Rango de Movimiento Se puede valorar de forma rápida y simple y el explorador debe apreciar si el movimiento es suave e indoloro. Debe registrarse la limitación del movimiento o la aparición de dolor en cualquier dirección del movimiento. El médico debe descartar cualquier limitación de la movilidad pasiva de las extremidades pues esto puede afectar a la capacidad del paciente para colaborar en las exploraciones posteriores. Evaluación de la Fuerza Se lleva a cabo aplicando resistencia manual a los movimientos (Fig. 2). Al aplicar esta resistencia se comprueba si existe afectación uni o bilateral y se compara con el lado opuesto. La gradación numérica que se propone en la mayoría de textos generales tiene un valor limitado en la práctica clínica (Tabla 1) pues esta clasificación se desarrolló para su uso en pacientes con poliomielitis donde la debilidad suele ser mucho más acusada. Ocasionalmente se aprecia una obvia disminución de fuerza que puede ser fácilmente identificada y graduada, pero frecuentemente sólo existe una debilidad muy sutil. Si se utiliza esta clasificación numérica, la mayoría de debilidades musculares en la extremidad superior provocadas por enfermedad discal cervical serían de grado 4. Por este motivo se necesita una descripción más detallada. figura 2. Valoración manual de los músculos flexores del codo. Aparte de la presencia o ausencia de debilidad, deben anotarse las características de ésta: ¿Está presente la pérdida de fuerza a través de todo el arco de movimiento? ¿Existe un punto donde la respuesta del paciente cesa de forma abrupta? ¿Hay resistencia al movimiento pasivo y, si es así, qué patrón sigue? ¿Es el movimiento en sacudidas e intermitente o es suave? Inicialmente deben comprobarse todos los grupos musculares de la extremidad superior incluyendo los músculos responsables de la elevación, abducción, flexión, extensión y rotación del hombro; la flexión, extensión, supinación y pronación del codo; la flexión, extensión y desviación radial y cubital de la muñeca; y, finalmente, todos los movimientos digitales. Si se detecta una pérdida de fuerza, deben probarse los músculos individualmente para localizar de la forma más precisa posible la localización y extensión del déficit. Si hay algo que sugiera una afectación de las extremidades inferiores, sus músculos deben explorarse de forma similar. Reflejos La comprobación de los reflejos incluye los reflejos tendinosos profundos y la búsqueda de reflejos anormales. Los reflejos tendinosos profundos se examinan poniendo el músculo y su tendón bajo una ligera tensión y golpeando el tendón con un martillo de reflejos (Fig. 3). Esto provoca un estiramiento ligero pero súbito en el tendón, con la respuesta de una contracción muscular refleja. Los reflejos a examinar son los del codo (bíceps y tríceps), muñeca (braquiorradial), rodilla (cuádriceps), y tobillo (gastrocnemio), buscando además la presencia de clonus. Figura 3. El reflejo del tríceps se explora flexionando el codo, elongando ligeramente el músculo tríceps y percutiendo el tendón inmediatamente proximal a su inserción en el olécranon. Los reflejos anormales de interés específico son el signo de Babinski, el signo de Hoffman y el reflejo radial invertido (Tabla 2). El signo de Babinski es la presencia de dorsiflexión del dedo gordo cuando se estimula la planta del pie (Fig. 4). El signo de Hoffman es positivo cuando se produce un movimiento rápido del pulgar en flexión y adducción al flexionar la falange distal del tercer dedo (Fig. 5). El reflejo radial invertido consiste en la flexión de la muñeca al explorar el reflejo braquioradial (Fig. 6). Otros signos y tests adicionales que son de interés en la evaluación de pacientes con dolor cervical son el signo de abducción del brazo, el test de Spurling, la respuesta a la compresión axial, el signo de escape del dedo y el signo de Lhermitte. Todos estos se resumen en la Tabla 3. Figura 4. El signo de Babinski, que se explora estimulando el borde lateral del pie en su superficie plantar. Una respuesta negativa consiste en la flexión de los dedos. La respuesta positiva, como se muestra aquí, es la extensión del dedo gordo y la seperación de los dedos menores. Figura 5. Signo de Hoffman, que se desencadena al flexionar la falange distal del dedo corazón. Una respuesta negativa, como la mostrada aquí, es la inmovilidad del pulgar. La respuesta positiva es la flexión del pulgar a nivel de la articulación interfalángica. Figura 6. El reflejo radial invertido se provoca al percutir sobre el tendón del braquiorradial inmediatamente proximal a la apófisis estiloides del radio. Una respuesta positiva, como la que se muestra aquí, es la flexión de los dedos y la muñeca. La respuesta negativa consiste en la dorsiflexión de la muñeca. El signo de abducción del brazo consiste en el alivio del dolor de la extremidad superior al abducir el brazo y flexionar el codo, lo que se consigue llevando la mano de la extremidad afecta a la parte superior de la cabeza (Fig. 7). El test es positivo si el paciente se encuentra más cómodo en esta posición y el dolor de la extremidad superior se alivia parcial o completamente. Figura 7. El signo de abducción del brazo es positivo si el dolor se alivia con la extremidad superior en esta posición. Un test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta (Fig. 8). El test de compresión axial reproduce el dolor cuando se aplica presión sobrre la cabeza; alternativamente, se produce un alivio de los síntomas cuando se aplica tracción bajo la barbilla y el occipucio (Fig. 9). El signo del escape del dedo se lleva a cabo pidiendo al paciente que mantenga sus dedos en extensión; el test es positivo si el anular y el meñique se flexionan y abducen gradualmente (Fig. 10). Por último, debemos comprobar la capacidad del paciente para abrir y cerrar sus manos con rapidez. Figura 8. El signo de Spurling se explora extendiendo el cuello del paciente y rotando su cabeza hacia el lado del dolor. El test es positivo si el dolor se exacerba en esta posición. Figura 9A. El test de la compresión axial se realiza presionando sobre la parte superior de la cabeza del paciente con el cuello en una posición neutral. Este test es positivo si se exacerba el dolor. Figura 9B. El examinador aplica tracción colocando sus manos bajo la barbilla y el occipucio. El test es positivo cuando esto disminuye el dolor del paciente. Figura 10. El test de flexión del dedo se realiza pidiendo al paciente que extienda su dedo. Es positivo, como se muestra aquí, si el paciente no puede mantener todos sus dedos en extensión y el anular y meñique se abducen. El signo de Lhermitte es positivo si el paciente refiere una sensación como de descarga eléctrica en las extremidades inferiores con la flexión máxima del cuello (Figura 11). figura 11. El signo de Lhermitte se explora pidiendo al paciente que flexione su cuello al máximo. Es positivo si esto provoca un dolor similar a una descarga eléctrica en las extremidades inferiores. Distribución del Dolor La localización exacta del dolor del paciente y, si están presentes, de las parestesias y sensaciones de pérdida de fuerza, no sólo ayudan a dirigir la exploración física, sino que además proporcionan al examinador una indicación acerca del origen anatómico del dolor. Los patrones y hallazgos físicos de la compresión de un nervio concreto se recogen en la Tabla 4. Además, ciertas características del dolor como su inicio, duración y severidad ayudan a definir la patología subyacente. El dolor de comienzo brusco y no relacionado con un traumatismo severo tiene su causa frecuentemente en la patología del disco intervertebral. La herniación de un disco intervertebral está generalmente, pero no siempre, asociada con dolor radicular, que es el dolor en la distribución de una raíz nerviosa. La protrusión posterolateral de un disco produce la compresión del nervio cuyo número se corresponde con el del disco que está por debajo. Por ejemplo, una protrusión a nivel del espacio C5-C6 implica a la raíz C6. La localización más frecuente de una protrusión discal es C5-C6, seguida de cerca por C6-C7, y después por C4-C5. Puede haber protrusiones de los discos C2-C3 y C7-T1 pero son infrecuentes. Aunque las protrusiones discales C3-C4 no son comunes, cuando ocurren provocan la compresión de la cuarta raíz, y la distribución del dolor es hacia la cara superior del hombro, no más distal. La patología degenerativa del disco sin protrusión que causa dolor cervical puede provocar además dolor radicular, pero este dolor generalmente es de comienzo gradual y la distribución del dolor no se localiza tan fácilmente. La determinación de la localización exacta de la compresión radicular puede requerir estudios de imagen, especialmente si el patrón del dolor es atípico. La duración y si el dolor es constante o no diferencia las condiciones agudas y crónicas. El dolor de larga duración cuya severidad aumenta de forma gradual y cuyas características se mantienen constantes es característico de un proceso degenerativo. Sin embargo, el dolor de comienzo súbito que es inicialmente severo y que remite parcialmente en las semanas siguientes es típico de una protrusión discal. El dolor de inicio gradual pero progresivo que es constante y no se alivia con el reposo y empeora especialmente por la noche es típico de un proceso neoplásico, que en el cuello es generalmente de origen metastásico. El color constante, intolerable y que no cede sugiere la posibilidad de un proceso infeccioso. Los pacientes describen el dolor radicular como una descarga o desgarramiento comenzando en el cuello y extendiéndose hacia la extremidad superior. El dolor empeora al extender el cuello, lo cual reduce el tamaño del agujero de conjunción (Fig. 8). La elevación de la extremidad superior afecta puede aliviar el dolor (Fig. 7). Esto se consigue alcanzando el lado opuesto de la cabeza con la mano, lo que reduce la tensión de la raíz nerviosa. El acorchamiento, hormigueo y una sensación de debilidad pueden acompañar al dolor y si éste es de origen cervical puede esperarse que estén en la distribución de la raíz nerviosa afectada (Fig. 12). Los atrapamientos de los nervios periféricos de la extremidad superior pueden simular patología cervical. Figura 12. Distribución en dermatomas de las raíces nerviosas cervicales. Ciertos síntomas acompañantes como falta de coordinación, torpeza para la marcha o el uso de las extremidades superiores y las alteraciones en el control esfinteriano deberían alertar al médico sobre la posibilidad de afectación de la médula espinal cervical por compresión externa o por alguna enfermedad neurológica intrínseca. Por último, deben investigarse síntomas sistémicos como tos, diseña, fatiga, pérdida de peso y dolor y disfunción en otras áreas. Las condiciones generales que pueden simular el dolor cervical primario son tumores o infecciones en el ápex del pulmón, procesos patológicos que irritan el diafragma, obstrucción de las arterias coronarias y artritis inflamatorias como la artritis reumatoide. En la mayoría de estas situaciones, el dolor del cuello es sólo uno entre un conjunto de síntomas. ¿Cuál es el Diagnóstico? El diagnóstico se realiza en base a la historia y la exploración física. Una marcha anormal caracterizada por su mala coordinación debe alertar al examinador sobre la posibilidad de una afectación medular cervical. La causa más común de una mielopatía cervical es la espondilosis que provoca una estenosis raquídea. El herpes zoster es una infección vírica del ganglio dorsal de la raíz y del nervio periférico provocada por el virus de la varicela (Fig. 13). Aparece en adultos y puede afectar a cualquier nervio periférico. Se caracteriza por dolor severo en la distribución del nervio afecto, y este dolor generalmente precede a la erupción, por lo que puede confundirse fácilmente con una radiculopatía cervical. Figura 13. Erupción eritemato-vesiculosa con costras de rápida aparición localicada en la nuca de una paciente de 72 años con dolor radicular causado por herpes zoster. Un cuello corto y rígido es característico del síndrome de Klippel-Feil, consistente en una fusión congénita de las vértebras cervicales. En sí mismo no es una condición dolorosa pero puede asociarse con cambios debenerativos por encima o por debajo de los niveles fusionados (Fig. 14). Otro hallazgo clínico de este síndrome es una implantación baja del cabello. Figura 14. Fusión congénita de la vértebras cervicales inferiores (flecha) con cambios degenerativos severos en el segemento inmediatamente superior. La caída de un párpado, una constricción pupilar, la ausencia de sudoración y el enrojecimiento de un lado de la cara por vasodilatación son indicadores del síndrome de Horner, provocado por un daño de la cadena simpática cervical (Fig. 15). Figura 15. Síndrome de Horner, en el cual el párpado izquierdo del paciente cae y la pupila está contraída. Los movimientos involuntarios de la cara, el cuello o las extremidades tienen una variedad de causas que incluyen la enfermedad de Parkinson o varias formas de corea que pueden ser hereditarias o adquiridas y tics habituales como en el síndrome de Tourette. Ninguno de estos tienen su origen en afecciones de la columna cervical. La atrofia muscular puede estar causada por una enfermedad muscular o neurológica primaria, pero en el contexto de pacientes con dolor en el cuello, con más probabilidad se debe al daño de las raíces nerviosas cervicales. Las fasciculaciones son breves contracciones de un grupo de fibras, apreciables a través de la piel y causadas por la destrucción de la motoneurona del asta anterior. La combinación de atrofia y fasciculaciones es característica de la esclerosis lateral amiotrófica. Una disminución de la sensibilidad al pinchazo en la distribución de una raíz cervical asociada a dolor en el cuello sugiere fuertemente una lesión compresiva de la raíz nerviosa cervical (Fig. 12, Tabla 4). Todos los nervios cervicales tienen un componente sensorial; sin embargo, sólo las raíces nerviosas de C5 a T1 tienen un componente motor identificable. Cuando están afectados los nervios por encima de C5, el patrón de déficit de sensibilidad es en único hallazgo físico positivo que permite su localización. La movilidad del cuello puede estar limitada por anomalías congénitas como el síndrome de Klippel-Feil o ser el resultado de cambios degenerativos y puede cursar sin dolor (Fig. 16). En la columna cervical normal de una persona joven, la raíz nerviosa ocupa alrededor de un tercio del agujero intervertebral. [5] Los cambios degenerativos de las articulaciones uncovertebrales e interapofisarias, la hipertrofia de los ligamentos de soporte, y las protrusiones del disco intervertebral reducen el espacio disponible para el nervio (Fig. 17). Cuando el paciente extiende el cuello, el agujero de conjunción disminuye su diámetro, lo que acentúa la compresión de la raíz. Si la extensión del cuello no es dolorosa, es improbable que el dolor esté causado por compresión de la raíz en el agujero intervertebral. Figura 16. Varón se sesenta años con limitación de la movilidad del cuello y cambios degenerativos pero sin dolor. Figura 17. Oseofitos originados en las articulaciones interapofisaria (A) y uncovertebral (B), provocando una disminución del agujero de conjunción. Del mismo modo que sucede con la atrofia, la identificación de la debilidad muscular ayuda a localizar las lesiones radiculares en los nervios cervicales inferiores. La intensidad de la debilidad es indicativa del grado de lesión del componente motor del nervio. En las lesiones radiculares compresivas, no es extraño descubrir una pérdida de fuerza de la que el paciente no era consciente. La debilidad simulada puede identificarse por una distribución que no sigue ningún patrón anatómico. La resistencia al movimiento pasivo puede deberse a dolor, patología intraarticular como artritis, anomalías musculares y enfermedades neurológicas centrales. Las lesiones de la médula cervical pueden originar una parálisis fláccida de los músculos inervados por la raíz nerviosa de ese nivel y espasticidad por debajo. Otras formas de resistencia al movimiento como las contracturas o la rigidez muscular no tienen su origen en el cuello. En la mayoría de pacientes con dolor cervical, un reflejo tendinoso profundo ausente o deprimido es el resultado de la compresión de una raíz nerviosa. Cuando los reflejos están hiperactivos, la lesión se localiza centralmente, bien en la médula o bien en el sistema piramidal dentro del encéfalo. La actividad de los reflejos tendinosos es variable entre individuos normales; sin embargo, la asimetría en la respuesta refleja generalmente indica patología. El clonus es una contracción muscular alternante repetitiva originada por el reflejo de estiramiento. Como en el caso de los reflejos hiperactivos, aparece en enfermedades de la motoneurona superior con afectación del tracto piramidal. La zona donde es más común observar este fenómeno es al explorar el reflejo aquíleo. Los signos de Babinski y Hoffmann tienen el mismo significado que los reflejos hiperactivos, reflejando la afectación de los tractos piramidales pero el signo de Hoffmann está presente ocasionalmente en personas normales, por lo que como hallazgo aislado es de dudosa significación. El reflejo radial invertido y el signo de escape de los dedos son indicativos de mielopatía cervical. Sin embargo, su mecanismo fisiológico no se comprende bien. El signo de Lhermitte se describió originalmente en la esclerosis múltiple pero también puede encontrarse en la mielopatía cervical. El signo de la abducción del brazo generalmente es positivo en la compresión de las raíces nerviosas cervicales. Teóricamente, la tensión del nervio disminuye con la abducción del brazo. Esta puede ser la única posición confortable para los pacientes con grandes hernias discales (Fig. 7). La extensión del cuello, como en el test de Spurling, no sólo estira el nervio sino que además estrecha el agujero de conjunción, exacerbando el dolor radicular (Fig. 17); por el contrario, la flexión del cuello y la tracción cervical aumenta el diámetro del neuroforamen, aliviando por tanto el dolor radicular. Otras causas de dolor cervical Hay condiciones que merecen una consideración especial porque su presentación puede simular un dolor de origen cervical. Cuando estas afecciones coexisten con dolor cervical primario, la separación de síntomas representa un desafío para el clínico. La siguiente exposición no es exhaustiva pero incluye las áreas de confusión más comunes. Desfiladero torácico El desfiladero torácico es la región donde la arteria y vena subclavias y el plexo braquial abandonan el tórax y entran en la extremidad superior. [6] Estas estructuras pasan sobre la primera costilla y por debajo de la clavícula. La vena subclavia es la estructura más anterior, hallándose inmediatamente por detrás del músculo escaleno anterior y de su inserción en la primera costilla. Este músculo se divide en dos partes. La porción medial se inserta en el ápex del pulmón. La arteria subclavia abandona el tórax pasando sobre la primera costilla y entre estas dos partes del músculo escaleno anterior. A nivel de la primera costilla, las raíces nerviosas cervicales más inferiores se unen para formar los tres troncos del plexo braquial. El tronco inferior está constituido por la unión de C8 y T1, hallándose inmediatamente posterior a la arteria y en contacto con la superficie superior de la primera costilla. Diversas malformaciones congénitas pueden provocar compresión neurovascular (Figura 18). Los síntomas neurológicos sugerentes de un síndrome del desfiladero torácico y que pueden confundirse con una compresión radicular son: dolor, parestesias y debilidad de las extremidades superiores. Estos síntomas, si tienen su origen en el desfiladero torácico, son de distribución C8-T1, que es una localización no habitual de la compresión de las raíces nerviosas. Además, existe algún grado de compresión vascular que puede demostrarse mediante varias maniobras de provocación. En la experiencia de los autores, las manifestaciones neurológicas rara vez (si alguna) se presentan de forma aislada en las compresiones a nivel del desfiladero torácico. El diagnóstico de un síndrome del desfiladero torácico sin un componente vascular debe ser aceptado con reservas. Figura 18. Costillas cervicales bilaterales asintomáticas (flechas). Patología del Hombro Las afecciones primarias del hombro provocan invariablemente dolor o disfunción en la región de la cintura escapular. El problema estriba en que la patología cervical puede reproducir la mayoría de los signos y síntomas de una afección del hombro. El dolor originado en el hombro puede extenderse distalmente hasta la zona media del brazo pero rara vez va más allá de la cara superior del hombro y nunca por encima de la base del cuello. En la patología del manguito rotador se pueden producir debilidad y limitación de los movimientos activos simulando una radiculopatía cervical. Ocasionalmente, las lesiones nerviosas periféricas y las enfermedades neurológicas provocan debilidad de los músculos del hombro. Ejemplos de esto son la lesiones del nervio axilar, el atrapamiento del nervio supraescapular y la lesión del plexo braquial que se produce ocasionalmente en reacciones inmunológicas a vacunas. La debilidad del hombro puede formar parte de una enfermedad neurológica generealizada como la esclerosis lateral amiotráfica, pero en estos casos la debilidad no es aislada. La resistencia a los movimientos pasivos se acompaña a la incapacidad del paciente para realizar movimientos activos. La resistencia pasiva a la movilidad del hombro no provocada por espasticidad o rigidez muscular es invariablemente el resultado de una enfermedad intraarticular o periarticular del hombro. Atrapamientos de los Nervios Periféricos Los nervios periféricos de la extremidad superior están formados por varias combinaciones de las raíces nerviosas cervicales C5 a T1. Estas raíces nerviosas se unen en el plexo braquial para formar los nervios individuales. A causa de este origen hay una superposición entre la compresión de los nervios periféricos y las lesiones de las raíces nerviosas cervicales. Cuando la causa de los síntomas del paciente es una de estas afecciones, éstas pueden distinguirse generalmente por sus características individuales. Sin embargo, cuando coexisten la compresión de la raíz nerviosa y el atrapamiento de un nervio periférico, la contribución de cada una puede ser indistinguible desde el punto de vista clínico. Compresión del nervio cubital. El nervio cubital se origina en las raíces nerviosas C8-T1. Una vez formado, el nervio desciende por la cara medial del brazo hasta el codo, donde pasa por detrás de la epitróclea humeral y anterior y medial al olécranon. A nivel del codo, el nervio se encuentra en una posición superficial y vulnerable a la presión externa como cuando el codo se apoya sobre una mesa o la cama (Figura 19). Con la flexión del codo, el nervio se estira por detrás de la epitróclea. En algunos individuos, la cubierta fascial es rígida e inelástica, provocando la compresión del nervio. En otros casos, la fascia es delgada y permite que el nervio se subluxe alrededor de la epitróclea, provocando una neuritis por fricción. Figura 19. Con el codo flexionado, el nervio cubital se elonga resultando fácilmente compresible por presión externa. De manera característica, las lesiones del nervio cubital a nivel del codo no son especialmete dolorosas pero provocan parestesias en la zona de la mano por donde se distribuye el nervio. Si la lesión es severa, puede existir debilidad motora y/o atrofia de los músculos de la mano inervados por el cubital. Generalmente puede palparse el nervio por detrás de la epitróclea. Si el nervio se subluxa, puede apreciarse con la flexión del codo. Cuando se produce una compresión o irritación del nervio a nivel del codo, la percusión suave sobre el nervio (signo de Tinel) provoca una exacerbación de los síntomas del paciente, que éste describe con frecuencia como una sensación de descarga. Los músculos de la mano inervados por el nervio cubital son los responsables de la extensión de las articulaciones interfalángicas proximales del anular y del meñique, de la abducción y adducción de todos los dedos y de la adducción del pulgar (Figura 20). Cuando dichas funciones están alteradas, el paciente es incapaz de realizar movimientos manuales finos. Si el músculo adductor del pulgar está debilitado o no es funcionante, el paciente puede sustituirlo por el flexor largo del pulgar al realizar la pinza entre el pulgar y el índice. Esto se conoce como el signo de Froment (Figura 21). Figura 20. La mano izquierda de este paciente muestra una atrofia severa de los interóseos (flecha) y garra de los dedos anular y meñique debido a una lesión del nervio cubital en el codo. Figura 21. Signo de Froment. Cuando el paciente intenta realizar la pinza entre el pulgar y el índice, utiliza el flexor largo del pulgar para sustituir al adductor del pulgar, produciendo la flexión de este dedo a nivel de la articulación interfalángica. Este aspecto característico esta presente en la mano izquierda de este paciente, causado por una lesión del nervio cubital a nivel del codo. Es importante tener en cuenta que los síntomas debidos a la disfunción del nervio cubital son frecuentes pero que la afectación de las raíces nerviosas cervicales que forman el nervio cubital es rara. El nervio cubital también puede resultar comprimido cuando transcurre hacia la mano a través del canal de Guyon. En esta situación, las parestesias se limitan a la palma debido a que la rama dorsal superficial del cubital nace proximalmente a la muñeca. Si la porción motora del nervio resulta afectada, los músculos inervados por la rama profunda del nervio estarán alterados. Síndrome del Túnel Carpiano. El síndrome del túnel del carpo es con diferencia la compresión más frecuente de un nervio periférico. El canal carpiano está constituido en tres de sus lados por hueso y está cubierto en su superficie volar por el ligamento transverso del carpo, bastante rígido. El nervio mediano comparte este conal con los tendones flexores largos de los dedos con sus cubiertas sinoviales. Cualquier proceso que provoque tumefacción de la sinovial reduce el espacio disponible para el nervio. Como en el caso de la compresión del cubital, el síntoma predominante son las parestesias. Sin embargo, en este síndrome los síntomas se distribuyen por el territorio del nervio mediano. Los pacientes con frecuencia refieren que se les duerme toda la mano, pero con un interrogatorio cuidadoso se descubre que el meñique no está afectado. De forma característica aparecen las parestesias durante la noche y al conducir. Generalmente la sensación se reproduce al mantener la muñeca en flexión, lo que constituye el signo de Phalen (Figura 22). La percusión del nervio justo por encima de la muñeca puede despertar una sensación de descarga eléctrica hacia los dedos, lo que se denomina signo de Phalen (Figura 23). El nervio mediano tiene su origen en las raíces C6 a T1, que son las raíces más frecuentemente comprometidas en las protrusiones del disco intervertebral y en la espondilosis cervical. En el caso de un síndrome del túnel carpiano aislado, los síntomas rara vez se extienden más allá de la zona media del antebrazo; sin embargo, cuando la condición coexiste con una radiculopatía cervical esta distinción tiene menor valor. La coexistencia de estas dos afecciones se ha denominado síndrome del doble atrapamiento y en estos casos los síntomas del paciente pueden ser más intensos de lo que cabría esperar si estos problemas se presentan de forma aislada. Figura 22. El test de Phalen se realiza pidiendo al paciente que mantenga su muñeca en flexión máxima. Es positivo si se producen parestesias en las áreas digitales inervadas por el nervio mediano. Figura 23. El signo de Tinel se explora golpeando sobre un nervio; en este caso el mediano a nivel de la muñeca. Este test es positivo si se produce una sensación de descarga eléctrica en la zona de distribución distal del nervio. La debilidad y atrofia motoras, que son comunes en el síndrome del túnel carpiano de larga evolución, afectan a la eminencia tenar. Atrapamiento del Nervio Supraescapular El nervio supraescapular tiene su origen en las raíces cervicales C5 y C6. Este nervio no tiene componente sensitivo por lo que no existen áreas de acorchamiento. El atrapamiento del nervio se produce cuando éste entra en la fosa supraespinosa pasando bajo el ligamento escapular transverso superior. El nervio inerva al supraespinoso y pasa alrededor de la espina de la escápula terminando en el infraespinoso. Los síntomas consisten en un dolor sordo en la cara posterior del hombro, exacerbado por los movimientos del hombro, especialmente la elevación del brazo, como ocurre en aquellos trabajos con levantamiento de objetos. En los síndromes bien establecidos puede demostrarse la debilidad de los músculos supra e infraespinoso y en individuos delgado la atrofia muscular es evidente. Angor Pectoris La patología coronaria tiene una alta prevalencia, es grave y requiere un tratamiento inmediato. El dolor clásico se localiza en la zona precordial y en la extremidad superior izquierda. Sin embargo, también puede existir dolor en el cuello y en todas las localizaciones del dolor de origen cervical. Además, las raíces nerviosas cervicales C4 a C8 contribuyen a la inervación el la cara anterior del tórax. La compresión de cualquiera de estos nervios puede simular un auténtico dolor anginoso (Figura 24).[7] Figura 24A. RMN en T2 que muestra una protrusión discal moderada en C5-C6 (flecha). El paciente es un varón de 41 años con dolor precordial izquierdo. Figura 24B. Radiografía postoperatoria en que se aprecia el injerto óseo entre C5 y C6 (flecha). El dolor precordial desapareció por completo en el postoperatorio inmediato. La característica distintiva más importante entre el dolor de origen coronario y el dolor radicular es que el dolor de origen cardiaco es desencadenado por el esfuerzo en general, mientras que el dolor derivado de la compresión de las raíces nerviosas cervicales aumenta sólo con la movilidad del brazo o del cuello. Resumen El autor repasa la valoración de los pacientes con dolor cervical con la intención de que con esta información el explorador obtenga una aproximación al problema de una forma simple, aunque completa, permitiéndole llegar al diagnóstico adecuado y realizar un tratamiento efectivo. Tabla 1. Escala numérica de la fuerza Grado Definición 0 Ausencia de contracción 1 Contracción muscular 2 Movimiento en ausencia de gravedad 3 Movimiento contra gravedad 4 Movimiento contra resistencia 5 Normal Tabla 2. Reflejos Patológicos Reflejo Significado Babinski Lesiones de la neurona motora superior Hoffman Lesión de la neurona motora superior, puede estar presente en individuos normales Radial Invertido Mielopatía Cervical Tabla 3. Signos Físicos Signo Significado Abducción del brazo Compresión de la raíz nerviosa cervical Test de Spurling Compresión de la raíz nerviosa cervical Signo de escape del dedo Mielopatía cervical Signo de Lhermitte Mielopatía cervical, puede ser positivo en la esclerosis múltiple Tabla 4. Anomalías en la Compresión de las Raíces Cervicales Raíz Nerviosa Nivel Discal Dolor y Pérdida de Sensibilidad Debilidad Disminución de los Reflejos Osteotendinosos C1   Occipucio     C2   Occipucio     C3 C2-3 Parte superior de la nuca y alrededor de las orejas y región mastoidea     C4 C3-4 Zona inferior de la nuca y hasta la cara superior del hombro     C5 C4-5 Cara lateral del cuello y alrededor del hombro Deltoides   C6 C5-6 Cara lateral del brazo hasta el pulgar y el índice Bíceps Bicipital y braquiorradial C7 C6-7 Centro del antebrazo hacia el dedo corazón Tríceps Tricipital C8 C7-8 Zona interna del antebrazo hacia los dedos anular y meñique Musculatura intrínseca de la mano   Referencias Gore DR. The epidemiology of neck pain. Medscape Orthopaedics & Sports Medicine. 1998;2(5) Available at: http://www.medscape.com/medscape/OrthoSportsMed/journal/1998/v02.n05/mos4567.gore/mos4567.gore-01.html Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. 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