calatayud1497222 : Gestión sanitaria para el paciente

Gestión sanitaria para el paciente

Blog del Dr. José Azofra

14abr
2016
Sobre la atención centrada en el paciente... En hospitalización

Un paciente joven y que previamente se
consideraba a sí mismo sano ingresa en el hospital por una neumonía con
suficientes criterios de gravedad como para precisar tratamiento
antibiótico intravenoso y un mínimo soporte con oxigenoterapia.
Pesa 110 kg y su tensión arterial es algo
elevada, pongamos 160/90, y su glucemia basal de 130. Así que además de
su tratamiento antibiótico, se le prescribe reposo en cama (por tanto
Heparina de bajo peso molecular a dosis preventiva), y una dieta de 1500
calorías, sin nada de sal. Las constantes de por la noche se la toman a
las 6 de la madrugada, para lo que se le despierta, y en esa toma la
tensión no está controlada, por lo que su médico le añade un
antihipertensivo. Ese mismo día el paciente que ha dormido mal por la
noche sestea en exceso y al día siguiente se queja de que no ha dormido
nada la noche anterior, por lo que el médico le añade un hipnótico. Las
glucemias que se le pinchan basal y antes y después de cada comida
siguen sin controlarse (hay serias dudas sobre si el paciente sigue la
dieta o bien consigue raciones extras a través de los familiares, porque
ha dejado de quejarse de que pasa hambre), por lo que se añade insulina
por parte del Servicio de Endocrinología. Y la noche antes del alta, un
poco prematura porque el paciente no para de quejarse de la comida, de
los pinchazos, de que no le dejan dormir y todo el personal asistencial
está un poco harto de él, el paciente se levanta al baño, y no se sabe
si se sincopa, o se resbala, pero el caso es que se da un golpe en la
cabeza y aquí ya lo que quiera el lector, un sangrado con las
consecuencias que sean. Cuando la Comisión de Seguridad del Paciente
estudia el caso, concluye que en lo que le ha pasado al paciente ha
influido, con mayor o menor trascendencia, su prolongada permanencia en
la cama, y la medicación recibida: la heparina, el hipotensor, el
hipnótico, la insulina...
Y al siguiente paciente de similares características que ingresa se le maneja exactamente igual. O sea, no hemos aprendido nada.
Pido perdón por el aspecto quizás un poco caricaturesco de la historia, pero me va a servir para hacer algunas preguntas:
¿Es bueno/necesario para el paciente que el
encamamiento esté incluido por defecto en el concepto
"hospitalización", igual que la sueroterapia de mantenimiento? ¿Aunque
el paciente pueda estar sentado o moviéndose, y no esté en dieta
absoluta?
¿Es bueno/necesario para el paciente que se le
ponga en una dieta con unas características de palatabilidad (en
cantidad y calidad) que va a hacer difícil que la siga, cuando está en
una situación de hipercatabolismo por su enfermedad, dieta que ni la
hacía en casa ni la va a hacer cuando le den el alta, y todo para 5 ó 7
días de ingreso?
En relación con lo anterior, ¿es el ingreso el
momento idóneo para ponerle a dieta, a controlar su posible diabetes
incipiente, su posible hipertensión, más cuando el motivo del ingreso
no es consecuencia de ninguna de esas patologías?
¿Es bueno/necesario para el paciente que se le despierte a las 6 de la mañana para tomarle las constantes?
Y la última, ¿qué os parece si al paciente se le
hubiera preguntado todas las cuestiones anteriores, y se hubieran
discutido con él las distintas opciones?
Es difícil esto de la atención centrada en el paciente. Y más cuando siempre son tantos...
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atención al paciente - hospitalización - reposo - medicación
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5abr
2016
Sobre la atención centrada en el paciente... En consulta

Este título se repetirá a lo largo del tiempo que nos oigamos a través de este blog...
El 18 de febrero pasado, Suzanne Koven, doctora
que trabaja en Boston y a la que no tengo el gusto de conocer, publicó
en el New England Journal of Medicine, una historia ("perspectiva", la
llaman los editores de la revista) titulada "Un nuevo dilema para el
doctor". Según la autora, el dilema de la historia se establece cuando
un médico al hacer la anamnesis a un paciente en la consulta, percibe
que detrás del problema más o menos banal que se cuenta existe otro
mucho más importante para el paciente y que éste, por la razón que sea,
no llega a verbalizar. Hay dos caminos entonces: ceñirse a lo
que dice con palabras el paciente y actuar en consecuencia en cuanto a
exploraciones complementarias, consejos etc., o zambullirse en las
aguas desconocidas de lo que no "dice" y atreverse a preguntar al
paciente por lo que realmente le preocupa, o por lo que le preocupa
además y sobre todo...
Y lo que impregna la futura y necesaria
resolución del dilema no es otra cosa que el factor tiempo. El tiempo
referido al que dispone en este caso la doctora para cada paciente en
sus huecos de consulta: si se ciñe a lo verbalizado por el paciente,
ningún problema: se ajusta al tiempo asignado. Si pregunta, ¡cualquiera
sabe! Y no me cargo el final para aquel que lo quiera leer, hacer un
spoiler parece que ahora se llama a eso...
Probablemente a cualquier médico español lo que más le sorprende del título de la perspectiva escrita por la Dra. Koven es los de "nuevo". Y es que puede que sea nuevo para la Dra. Koven tener 15 minutos por paciente y lo que ello puede implicar
(y comento de paso que esto dice mucho de cómo están cambiando las
cosas en USA incluso en sitios tan sagrados como el Mass. General de
Boston, que es donde la doctora trabaja). Pero ese tiempo de consulta no
suena nada extraño para cualquiera de los médicos que pasan consulta en
hospitales o ambulatorios.
¿Qué hacer? ¿Qué se debería hacer? ¿Qué harías o
haces tú? Si estuviéramos discutiendo en un seminario de bioética, todos
tendríamos claro que lo que nos "dice" un paciente incluye el
lenguaje corporal no verbal y que todo es anamnesis que tenemos que
considerar, y manejar debidamente. Y si nos vamos al día-día
pues.. . depende: si estamos al comienzo de la consulta o al final y
vamos bien, o estamos por la mitad y ya llevamos una hora de retraso, o
la existencia de hechos circunstanciales casi subliminales como si el
paciente nos "cae" mal o bien, o cómo nos hallamos levantado por la
mañana... Como nota marginal, es curioso cómo cuando en gestión se habla
del "paciente" y del "médico" las figuras que surgen o que acuden a la
imaginación son esos estereotipos que aparecen en las fotografías de
propaganda de la cosa médica/farmacéutica, siempre sonrientes,
agradables, listos, atentos, educados, mirándose a los ojos y en las que
al médico se le reconoce porque lleva bata y un fonendo...
Es muy difícil la atención centrada en el
paciente a cualquier nivel de gestión, sea micro, meso o macro. Peter
Pronovost, reconocido líder norteamericano de la Seguridad del paciente,
lleva repitiendo últimamente lo que según él dijo otra figura de la
Calidad asistencial, Donabedian, poco antes de morir, imagino que no en
el lecho de muerte: "El secreto de la calidad es el amor".
La cosa está, y entiéndaseme la pregunta desde una perspectiva
donavediana, en cuántos pacientes puede "amar" un médico, en consulta,
¡por hora!
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atención al paciente - consulta
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Sobre este blog

Me llamo Jose Azofra y soy médico internista. Mi
idea es compartir y discutir con vosotros algunas de las novedades que
van surgiendo en el mundo de la gestión y política sanitaria, y que
entiendo pueden tener una repercusión más directa e inmediata sobre la
relación del mundo sanitario con los pacientes.

El cambio de cantidad por calidad, el rol central
del paciente en las decisiones que le afectan, el cambiante papel del
médico en el mundo asistencial, la relación entre primaria y
especializada... Todos estos puntos y muchos más se están revisando en
el mundo de la salud, empujados por los cambios en la política sanitaria
que se están dando en los países de nuestro entorno.

Perfil profesional

Dr. José AzofraMedicina Interna, Dirección de Sistemas

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