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Gestión sanitaria para el paciente

Blog del Dr. José Azofra

14abr
2016
Sobre la atención centrada en el paciente... En hospitalización

Un paciente joven y que previamente se consideraba a sí mismo sano ingresa en el hospital por una neumonía con suficientes criterios de gravedad como para precisar tratamiento antibiótico intravenoso y un mínimo soporte con oxigenoterapia.

Atención al paciente hospitalizado

Pesa 110 kg y su tensión arterial es algo elevada, pongamos 160/90, y su glucemia basal de 130. Así que además de su tratamiento antibiótico, se le prescribe reposo en cama (por tanto Heparina de bajo peso molecular a dosis preventiva), y una dieta de 1500 calorías, sin nada de sal. Las constantes de por la noche se la toman a las 6 de la madrugada, para lo que se le despierta, y en esa toma la tensión no está controlada, por lo que su médico le añade un antihipertensivo. Ese mismo día el paciente que ha dormido mal por la noche sestea en exceso y al día siguiente se queja de que no ha dormido nada la noche anterior, por lo que el médico le añade un hipnótico. Las glucemias que se le pinchan basal y antes y después de cada comida siguen sin controlarse (hay serias dudas sobre si el paciente sigue la dieta o bien consigue raciones extras a través de los familiares, porque ha dejado de quejarse de que pasa hambre), por lo que se añade insulina por parte del Servicio de Endocrinología. Y la noche antes del alta, un poco prematura porque el paciente no para de quejarse de la comida, de los pinchazos, de que no le dejan dormir y todo el personal asistencial está un poco harto de él, el paciente se levanta al baño, y no se sabe si se sincopa, o se resbala, pero el caso es que se da un golpe en la cabeza y aquí ya lo que quiera el lector, un sangrado con las consecuencias que sean. Cuando la Comisión de Seguridad del Paciente estudia el caso, concluye que en lo que le ha pasado al paciente ha influido, con mayor o menor trascendencia, su prolongada permanencia en la cama, y la medicación recibida: la heparina, el hipotensor, el hipnótico, la insulina...

Y al siguiente paciente de similares características que ingresa se le maneja exactamente igual. O sea, no hemos aprendido nada.

Pido perdón por el aspecto quizás un poco caricaturesco de la historia, pero me va a servir para hacer algunas preguntas:

¿Es bueno/necesario para el paciente que el encamamiento esté incluido por defecto en el concepto "hospitalización", igual que la sueroterapia de mantenimiento? ¿Aunque el paciente pueda estar sentado o moviéndose, y no esté en dieta absoluta?

¿Es bueno/necesario para el paciente que se le ponga en una dieta con unas características de palatabilidad (en cantidad y calidad) que va a hacer difícil que la siga, cuando está en una situación de hipercatabolismo por su enfermedad, dieta que ni la hacía en casa ni la va a hacer cuando le den el alta, y todo para 5 ó 7 días de ingreso?

En relación con lo anterior, ¿es el ingreso el momento idóneo para ponerle a dieta, a controlar su posible diabetes incipiente, su posible hipertensión, más cuando el motivo del ingreso no es consecuencia de ninguna de esas patologías?

¿Es bueno/necesario para el paciente que se le despierte a las 6 de la mañana para tomarle las constantes?

Y la última, ¿qué os parece si al paciente se le hubiera preguntado todas las cuestiones anteriores, y se hubieran discutido con él las distintas opciones?

Es difícil esto de la atención centrada en el paciente. Y más cuando siempre son tantos...
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atención al paciente - hospitalización - reposo - medicación
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5abr
2016
Sobre la atención centrada en el paciente... En consulta

Este título se repetirá a lo largo del tiempo que nos oigamos a través de este blog...

Atención al paciente en consulta

El 18 de febrero pasado, Suzanne Koven, doctora que trabaja en Boston y a la que no tengo el gusto de conocer, publicó en el New England Journal of Medicine, una historia ("perspectiva", la llaman los editores de la revista) titulada "Un nuevo dilema para el doctor". Según la autora, el dilema de la historia se establece cuando un médico al hacer la anamnesis a un paciente en la consulta, percibe que detrás del problema más o menos banal que se cuenta existe otro mucho más importante para el paciente y que éste, por la razón que sea, no llega a verbalizar. Hay dos caminos entonces: ceñirse a lo que dice con palabras el paciente y actuar en consecuencia en cuanto a exploraciones complementarias, consejos etc., o zambullirse en las aguas desconocidas de lo que no "dice" y atreverse a preguntar al paciente por lo que realmente le preocupa, o por lo que le preocupa además y sobre todo...

Y lo que impregna la futura y necesaria resolución del dilema no es otra cosa que el factor tiempo. El tiempo referido al que dispone en este caso la doctora para cada paciente en sus huecos de consulta: si se ciñe a lo verbalizado por el paciente, ningún problema: se ajusta al tiempo asignado. Si pregunta, ¡cualquiera sabe! Y no me cargo el final para aquel que lo quiera leer, hacer un spoiler parece que ahora se llama a eso...

Probablemente a cualquier médico español lo que más le sorprende del título de la perspectiva escrita por la Dra. Koven es los de "nuevo". Y es que puede que sea nuevo para la Dra. Koven tener 15 minutos por paciente y lo que ello puede implicar (y comento de paso que esto dice mucho de cómo están cambiando las cosas en USA incluso en sitios tan sagrados como el Mass. General de Boston, que es donde la doctora trabaja). Pero ese tiempo de consulta no suena nada extraño para cualquiera de los médicos que pasan consulta en hospitales o ambulatorios.

¿Qué hacer? ¿Qué se debería hacer? ¿Qué harías o haces tú? Si estuviéramos discutiendo en un seminario de bioética, todos tendríamos claro que lo que nos "dice" un paciente incluye el lenguaje corporal no verbal y que todo es anamnesis que tenemos que considerar, y manejar debidamente. Y si nos vamos al día-día pues.. . depende: si estamos al comienzo de la consulta o al final y vamos bien, o estamos por la mitad y ya llevamos una hora de retraso, o la existencia de hechos circunstanciales casi subliminales como si el paciente nos "cae" mal o bien, o cómo nos hallamos levantado por la mañana... Como nota marginal, es curioso cómo cuando en gestión se habla del "paciente" y del "médico" las figuras que surgen o que acuden a la imaginación son esos estereotipos que aparecen en las fotografías de propaganda de la cosa médica/farmacéutica, siempre sonrientes, agradables, listos, atentos, educados, mirándose a los ojos y en las que al médico se le reconoce porque lleva bata y un fonendo...

Es muy difícil la atención centrada en el paciente a cualquier nivel de gestión, sea micro, meso o macro. Peter Pronovost, reconocido líder norteamericano de la Seguridad del paciente, lleva repitiendo últimamente lo que según él dijo otra figura de la Calidad asistencial, Donabedian, poco antes de morir, imagino que no en el lecho de muerte: "El secreto de la calidad es el amor". La cosa está, y entiéndaseme la pregunta desde una perspectiva donavediana, en cuántos pacientes puede "amar" un médico, en consulta, ¡por hora!
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atención al paciente - consulta
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Sobre este blog

Me llamo Jose Azofra y soy médico internista. Mi idea es compartir y discutir con vosotros algunas de las novedades que van surgiendo en el mundo de la gestión y política sanitaria, y que entiendo pueden tener una repercusión más directa e inmediata sobre la relación del mundo sanitario con los pacientes.

El cambio de cantidad por calidad, el rol central del paciente en las decisiones que le afectan, el cambiante papel del médico en el mundo asistencial, la relación entre primaria y especializada... Todos estos puntos y muchos más se están revisando en el mundo de la salud, empujados por los cambios en la política sanitaria que se están dando en los países de nuestro entorno.
Perfil profesional
Dr. José AzofraDr. José AzofraMedicina Interna, Dirección de Sistemas
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